Un bebé de nueve meses falleció el 19 de febrero de 2019 en el Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid. El motivo, administrar al pequeño 10 veces más medicina de la prescrita, tal y como informa El Mundo.
“A primera hora de la mañana se administra por error una dosis 10 veces superior a la correspondiente de micofenolato oral”, recoge una de las anotaciones del medio. “Error de administración de micofenolato 1 gramo en vez de 100 mg”.
Otras de las notas a las que ha tenido acceso el periódico, desvelan que “el día 4/02 se administra por error una dosis enteral 10 veces superior a la correspondiente de micofenolato”.
El pequeño nació con problemas cardíacos, por lo que le realizaron un trasplante de corazón. Durante el proceso de recuperación se le administró por vía oral y accidentalmente, según los propios documentos internos del hospital madrileño, el micofenolato.
Este medicamento es un inmunosupresor habitual para el tratamiento de pacientes que reciben un trasplante de órganos. La muerte del bebé está siendo investigado por el juzgado de Instrucción número 10 de Plaza de Castilla, como un presunto homicidio imprudente por negligencia profesional.
Un “error” que acabó con la vida del pequeño
Como ha recogido El Mundo, al pequeño se le administró un gramo por vía oral, en vez de 100 miligramos. Al darse cuenta de la negligencia, valorada como un “error”, se intentaron revertir los efectos con “carbón activado y colestiramina”.
Sin embargo, la dosis 10 veces mayor acabó con el bebé, que sufrió una necrosis intestinal, una isquemia, tal y como se recoge en la denuncia a la que ha tenido acceso El Mundo.
“Los efectos secundarios descritos por micofenolato son hematológicos, gástricas, intestinales y metabólicas. Plan: vigilar efectos adversos por sobredosificación de micofenolato”, recoge el análisis clínico.
“Deterioro brusco clínico” con un “infarto intestinal”
“En las horas sucesivas [a la administración del fármaco] presenta deterioro brusco clínico, con acidosis metabólica y láctica importante. Aumento de la distensión abdominal 24 horas más tarde. Se realiza ecografía y TC abdominal, decidiéndose realizar revisión quirúrgica del abdomen el día 5/02 [es decir, un día después] por sospecha de isquemia y perforación intestinal, y se retira catéter de diálisis permanente. Desde ese momento y hasta el fallecimiento del paciente se mantiene dieta absoluta con nutrición parenteral”, recoge el documento clínico al que ha tenido acceso El Mundo.
El pequeño presentaba un diagnóstico de isquemia intestinal, también conocida como “infarto intestinal”, debido a la muerte del tejido intestinal debido a la ausencia de suministro sanguíneo en la zona.
El 16 de febrero se le proporciona «soporte vasoactivo» para ensanchar sus vasos sanguíneos. Sin embargo, el día 19 fallece por isquemia, según recoge El Mundo en la denuncia presentada por la familia.
Además, desde El Mundo quisieron ponerse en contacto con el Hospital Gregorio Marañón y con la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, sin embargo ninguno quiso hacer declaraciones al respecto.
